Клінічно-параклінічна ефективність базисної терапії тяжкої бронхіальної астми в дітей залежно від типу ацетилювання

Тип:
Добавлен:

Буковинський державний медичний університет

Клінічно-параклінічна ефективність базисної терапії тяжкої бронхіальної астми в дітей залежно від типу ацетилювання

Сажин С.І.

Анотація

У статті наведені результати клінічно-параклінічної ефективності профілактичної терапії дітей, хворих на тяжку бронхіальну астму. Обстежено 53 дитини віком 6-18 років. Встановлено, що незалежно від типу ацетиляторних процесів, адекватний обсяг базисного лікування дозволяє вдвічі зменшити частоту некон-трольованого перебігу тяжкої бронхіальної астми. Водночас гіперсприйнятливість дихальних шляхів за показником лабільності бронхів істотно не змінилася в групах порівняння.

Ключові слова: бронхіальна астма, діти, базисна терапія, тип ацетилування, фенотип, контроль.

Бронхіальна астма (БА) є однією з найбільш поширених хронічних алергічних хвороб у дитячій популяції [9, 11]. Розглядаючи астму як гетерогенне, мультифакторіальне захворювання, дослідники схиляються до індивідуалізованого підходу у виборі базисної терапії пацієнтів із урахуванням окремих фенотипів БА [2, 8]. Одним із таких фенотипів, попри невелику частоту в загальній структурі БА, є фенотип тяжкої БА, адже більша частина загальних витрат на лікування цієї хвороби припадає на пацієнтів, які страждають на тяжку її форму. Такі пацієнти становлять групу ризику за несприятливими наслідками, інвалідизацією, нестабільним перебігом захворювання.

Окрім ізольованого фенотипу тяжкої БА, в багатьох пацієнтів відбувається нашарування кількох форм хвороби, що повсякчас дозволяє припустити наявність індивідуальних субтаепіфенотипів. Досягнення контролю у таких пацієнтів є доволі проблематичним.

Виходячи з наведеного, доцільним вважали визначити та проаналізувати в динаміці базисного лікування клінічно-параклінічні показники тяжкої БА у дітей за різних ацетиляторних механізмів.

Обґрунтувати та оцінити ефективність профілактичної терапії у дітей, хворих на тяжку форму бронхіальної астми, залежно від типу ацетилювання для покращання індивідуалізованого підходу до тактики протизапального лікування.

На базі пульмо-алергологічного відділення комунальної медичної установи «Обласна дитяча клінічна лікарня» (м. Чернівці) обстежено 53 дитини шкільного віку, хворих на тяжку бронхіальну астму.

Залежно від типу ацетилювання пацієнтів із фенотипом тяжкої БА згруповано у дві групи спостереження. До першої (І) групи увійшло 25 пацієнтів з повільним типом ацетилювання, Другу (ІІ) клінічну групу сформували 28 школярів зі швидким характером ацетиляторних процесів.

Загальноклінічна характеристика пацієнтів клінічних груп наведена у таблиці.

Таблиця. Загальна клінічна характеристика груп порівняння (М±m)

Клінічні групиКількість дітейХлопчикиМіські мешканціТривалість хворобиСередній вік%рокиПерша група2556,0±9,940,0±9,87,5±0,713,1±0,6Друга група2871,4±8,542,9±9,36,8±0,612,3±0,6Pt, ф>0,05

Відсутність вірогідних відмінностей за основними клінічними ознаками свідчить про коректно сформовані клінічні групи порівняння.

Рівень контролю над симптомами БА в групах спостереження визначали за допомогою опитувальника - Asthma Control Test (АСТ-тест). АСТтест містить 7 запитань (на 3 з яких відповідали батьки) для дітей до 11 років та 5 питань для пацієнтів від 12 років. Відповідь на кожне питання оцінювалась від 1 до 5 балів. Загальна сума балів, що перевищувала 20, - свідчила про повний контроль, від 16 до 19 балів - про частковий контроль, 15 і менше балів - про відсутність контролю над захворюванням [7]. Отже, втрата контролю в динаміці ідентифікувалася за зменшенням суми балів АСТ-тесту, а покращання контролю над БА, навпаки, - за збільшенням суми балів тесту під час повторного візиту через три місяці.

Спірометричне дослідження передбачало динамічне вивчення вихідних показників функції зовнішнього дихання, неспецифічної гіперсприйнятливості дихальних шляхів до непрямих (дозоване фізичне навантаження) бронхопровокаційних агентів. Абсолютні показники порівнювали з номограмою, запропонованою Knudson, яка включає наступні параметри: стать, вік, вагу, зріст [4].

Для спірографічних обстежень використовували портативний калібрований спірограф Microlab фірми Micro Medical (Англія, серійний № 445501). Визначали реакцію бронхів при проведенні проби з дозованим фізичним навантаженням (біг протягом 5 хвилин), для відносної стандартизації якої використовували відповідний протокол [10], з наступною інгаляцією сальбутамолу. Вираховували індекс бронхоспазму (ІБС), індекс бронходилятації (ІБД) та показник лабільності бронхів (ПЛБ) [5].

Тип ацетилювання визначали за методом В.М. Пребстинг - М.І. Гаврилова у модифікації А.М. Тимофєєвої (1971) за допомогою фотоелектроколориметра. Як тест-препарат використовували сульфадимезин у дозі 10 мг/кг перорально, після чого проводили забір сечі протягом доби. Вихід ацетильованого сульфадимезину обчислювали за різницею між загальною та вільною фракціями, що виражали в відсотках. Вміст у сечі хворих ацетильованого сульфадимезину менше 75% оцінювали як повільний тип ацетилювання, а більше 75% - як швидкий тип [3].

Оцінку ризику реалізації події в групах спостереження визначали за атрибутивним (АР), відносним ризиками (ВР), співвідношенням шансів (СШ) [6] з обчисленням 95% довірчого інтервалу (ДІ).

Результати дослідження та їх обговорення. Згідно клінічно-анамнестичної оцінки рівня контролю у дітей із фенотипом тяжкої БА встановлено, що середній результат опитувальника АСТ-тесту у пацієнтів І клінічної групи становив 14,9±3,6 бала, натомість у школярів із швидким типом ацетилювання та тяжкою БА цей показник сягав 16,9±3,0 бала (Р>0,05).

Частота контрольованої, частково контрольованої та неконтрольованої БА залежно від характеру ацетиляторних процесів організму під час первинного обстеження представлена на рис. 1.

Таким чином, у дітей із фенотипом тяжкої БА за повільного типу ацетилювання частота неконтрольованої БА є вірогідно вищою, ніж у пацієнтів з аналогічним фенотипом і повільними ацетиляторними процесами. Натомість, частково контрольована форма захворювання вірогідно частіше трапляється серед пацієнтів ІІ клінічної групи. Незважаючи на прийом профілактичної терапії, досягнення контролю в дітей із тяжкою БА є доволі проблемним та додатково свідчить про існування окремого фенотипу хвороби, який передбачає проведення комплексних заходів із метою досягнення та втримання контролю. Це, зокрема, підбір оптимальної дози базисних препаратів, санітарно-освітні заходи з батьками та пацієнтами, спрямовані на підвищення прихильності до тривалої протизапальної терапії.

Під час первинного обстеження проведена оцінка призначення базисних препаратів та, за потребою, здійснена корекція доз протизапальних препаратів. Із батьками та дітьми проведені додаткові бесіди щодо безпечності інгаляційних глюкокортикостероїдів, правил та методів доставки препаратів у дихальні шляхи за тематикою „Астма-школи».

Результати анкетування за АСТ-тестом через три місяці на тлі прийому адекватних тяжкості доз профілактичних препаратів наведені на рис. 2.

Згідно повторного клінічно-анамнестичного аналізу рівня контролю, спостерігається вірогідне зменшення кількості пацієнтів із неконтрольованою БА в І клінічній групі з 52,0±9,4% до 24,0±7,6%, Рф<0,05. Незважаючи на це, АР неконтрольованого варіанту БА в пацієнтів з повільним механізмом ацетиляторних процесів становив 13,3%, ВР - 2,2 (95% ДІ 1,3-4,0) при співвідношенні шансів - 2,6 (95% ДІ 0,6-11,9). Можливо, відсутність контролю над БА у пацієнтів обох клінічних груп пояснюється, так званою, рефрактерним до ІГКС фенотипом тяжкої БА. Повний контролю над симптомами хвороби вдалося досягнути практично у кожного четвертого пацієнта із повільним типом ацетилювання та кожної третьої дитини з тяжкою БА та швидкими ацетиляторними процесами. Натомість, у більшої частини пацієнтів обох груп відзначалася частково контрольована БА, що, ймовірно, підтверджує тезу про більш тривале призначення базисних препаратів та ретельний, зважений підхід до деескалації обсягу профілактичної терапії дітям із фенотипом тяжкої БА.

Окрім клінічно-анамнестичних показників визначали гіперсприйнятливість дихальних шляхів (ГСДШ) як один із ключових феноменів бронхіальної астми.

Середні рівні спірометричних показників у дітей І та ІІ клінічних груп під час вихідного обстеження наведені на рис. 3.

У пацієнтів із повільним типом ацетилювання та фенотипом тяжкої БА індекси гіперсприйнятливості вищі порівняно зі школярами ІІ клінічної групи, проте відмінності не вірогідні (Р>0,05). Атрибутивний ризик наявності ІБС вище 15% у дітей із повільним типом ацетилювання порівняно з пацієнтами ІІ клінічної групи становив 16,3%, ВР - 1,5 (95% ДІ 0,8-2,6) при співвідношенні шансів - 2,0 (95% ДІ 0,6-5,9). Натомість,частота наявності ІБД вище за 15% траплялася більше серед дітей із фенотипом тяжкої БА та швидкими ацетиляторними процесами: АР визначався на рівні 25,6%, ВР - 1,9 (95% ДІ 1,2-3,2), співвідношення шансів - 3,0 (95% ДІ 0,9-9,3).

Результати повторного спірографічного дослідження, що проведене через три місяці на тлі оптимального для тяжкого фенотипу БА профілактичного лікування наведені на рис. 4.

Таким чином, і при повторному обстеженні показники ГСДШ у дітей І клінічної групи залишалися вищими порівняно з пацієнтами, що хворіють на тяжку бронхіальну астму та мають швидкі ацетиляторні компоненти, проте відмінності не набули вірогідних значень. Простежувалася тенденція до повторного високого показника лабільності бронхів у дітей з повільним типом ацетилювання за рахунок ІБС та у пацієнтів ІІ клінічної групи - за рахунок ІБД. АР наявності ІБС вище 15% у дітей із повільним типом ацетилювання на тлі адекватного базисного лікування становив 7,0%, ВР - 1,3 (95% ДІ 0,7-2,3) при співвідношенні шансів - 1,4 (95% ДІ 0,4-4,7). АР ІБД>15% серед дітей із фенотипом тяжкої БА та швидкими ацетиляторними процесами дорівнював 8,6%, ВР - 1,4 (95% ДІ 0,8-2,4), співвідношення шансів - 1,6 (95% ДІ 0,4-5,7).

профілактичний бронхіальний астма лабільність

Висновки

За результатами клінічно-анамнестичного обстеження, адекватний обсяг протизапальної терапії впродовж трьох місяців дозволяє вдвічі зменшити частоту неконтрольованої форми фенотипу тяжкої бронхіальної астми: з 52,0% до 24,0% у пацієнтів із повільним типом ацетилювання та з 21,4% до 10,7% серед дітей зі швидкими ацетиляторними процесами. Гіперсприйнятливість дихальних шляхів за показником лабільності бронхів у групах спостереження через три місяці актуального базисного лікування істотно не змінилася. На формування показника лабільності бронхів у дітей із повільним типом ацетилювання більше впливав індекс бронхоспазму, натомість, у пацієнтів ІІ клінічної групи - індекс дилятації дихальних шляхів.

Список літератури

2.Наказ МОЗ України № 868 від 08.10.2013 р. «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Бронхіальна астма». 2013. Режим доступу http://moz.gov.ua/ua/ portal/dn_20131008_0868.html

3.Першин Г. Н. Методы экспериментальной химиотерапии / Г. Н. Першин. М.: Медицина, 1971. C. 454-457.

4.Сахно Ю.Ф. Исследование вентиляционной функции легких: учебно-методическое пособие / Ю.Ф. Сахно, Д.В. Дроздов, С.С. Ярцев // М.: 2005. 84 с.

5.Сидельников В. М. Практическая аллергология детского возраста / В. М. Сидельников, Л. А. Безруков, В. Г. Мигаль К.: Здоров'я, 1985. С. 22-23.

6.Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер; пер. с англ. С. Е. Бащинского [3-е изд.]. М.: Медиа Сфера, 2004. 352 с.

7.Development and validation of a questionnaire to measure asthma control / E. F. Juniper, P. M. OByrne, G. H. Guyatt [et al.] // Eur. Respir. J. 1999. Vol. 14 (4). P. 902-907.

8.Global strategy for asthma management and prevention (GINA 2015 [Електронний ресурс]. Режим доступу: http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2015_May19.pdf

9.NAEPP (2007) National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report III. Guidelines for the diagnosis and management of asthma [Електронний ресурс] / M. D. Bethesda: National Heart, Lung, and Blood Institute. Date last updated: October 2007. Режим доступу www.nhlbi.nih.gov

10.Silverman M. Standardization of exercise tests in asthmatic children / M. Silverman, S. D. Anderson // Arch. Dis. Child. 1972. Vol. 47. P. 882-889.

11.The Urban Environment and Childhood Asthma (URECA) birth cohort study: design, methods, and study population / J. E. Gern, C. M. Visness, P. J. Gergen [et al.] // BMC Pulmon. Med. 2009. Режим доступу http://www.biomedcentral.com/1471-2466/9/17

Copyright © 2018 WorldReferat.ru All rights reserved.